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　　概述

　　肾病综合征(nephrotic syndrome，NS)是临床最常见的一个内科症候群，包含了一组临床特征，即大量的蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和水肿。也就是“三高一低”，即大量蛋白尿(≥3.5g/d)、水肿、高脂血症，血浆蛋白低(≤30g/L)。病情严重者会有浆膜腔积液、无尿表现。

　　病因分类

　　一、原发性：由肾脏本身疾病引起，占90%以上。

　　二、继发性：由肾脏以外的疾病引起，如：紫癜性肾炎，系统性红斑狼疮，乙肝相关性肾炎，糖尿病肾病，小血管炎(ANCA阳性)等。

　　三、先天性：多与遗传疾病有关，少见。

　　病因和发病机制

　　一、免疫异常：循环免疫复合物沉积;原位免疫复合物形成。

　　二、炎症反应：单核巨噬细胞 中性粒细胞，嗜酸性粒细胞，血小板，炎症介质等侵犯肾脏。最终导致肾小球滤过膜分子屏障和电荷屏障受损，肾小球滤过膜对血浆蛋白(以白蛋白为主)的通透性增加，致尿中蛋白含量增多，当超过远曲小管回吸收量时，形成大量蛋白尿。

　　三高一低的形成机制：(1)大量蛋白尿：当肾小球滤过膜的分子屏障和电荷屏障特别是电荷屏障受损时，肾小球滤过膜对血浆蛋白(对以白蛋白为主)的通透性增加，致尿中蛋白含量增多，当超过远曲小管回吸收量时，形成大量蛋白尿。(2)血浆蛋白变化：大量白蛋白从尿中丢失，促进白蛋白在肝的代偿性合成。当肝白蛋白合成增加不足以克服丢失时，则出现低白蛋白血症，此外，因胃肠道粘膜水肿导致饮食减退、蛋白摄入不足、吸收不良或丢失也是低白蛋白血症的原因。(3)水肿：低白蛋白血症使血浆胶体渗透压下降，水分从血管腔内进入组织间隙，是水肿的主要原因。(4)高脂血症：高胆固醇和(或)高甘油三酯血症、血清中LDL、VLDL和脂蛋白(a)浓度增加，常与低白蛋白血症并存。其发生机制与肝合成脂蛋白增加和脂蛋白分解减弱有关。

　　临床表现

　　一、水肿：不同程度的水肿，常为肾病综合征的**症状，常隐袭发生，严重者常有浆膜腔积液。

　　二、尿少：常常小于400ml/天，甚至无尿。

　　三、起病前常有上呼吸道感染，皮肤感染等感染史。

　　四、常有疲倦，厌食，苍白，精神萎靡等症状。

　　五、血压多数正常，少数有高血压。

　　六、继发性肾病综合症可同时表现出原发病的临床特点。

　　诊断与鉴别诊断

　　本综合征的诊断依靠典型的三高一低表现，但首先要排除继发性肾病综合症。

　　一、过敏性紫癜肾炎：好发于青少年，有典型的皮肤紫癜，可伴有关节痛、腹痛及黑便，多在皮疹出现后1～4周左右出现血尿和(或)蛋白尿，典型皮疹有助于鉴别。

　　二、系统性红斑狼疮：好发于青少年和中年女性，以多系统受损的临床表现和免疫学检查可见出多种抗体，一般不难鉴别。

　　三、乙型肝炎病毒相关性肾炎：好发于儿童及青少年，以蛋白尿或肾病综合症为主要临床表现，国内依据以下三点进行诊断：①血清HBV抗原阳性;②患肾小球肾炎，并可除外红斑狼疮等继发性肾小球肾炎;③肾活检切片中找到HBV抗原。

　　四、糖尿病肾病：好发于中老年，常见于病程5年以上的糖尿病患者，早期可发现尿微量白蛋白排泄增加，以后逐渐发展成大量蛋白尿、肾病综合征。糖尿病病史及特征性眼底改变有助于鉴别诊断。

　　五、肾淀粉样变性：好发于中老年，肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分。原发性淀粉样变性主要累及心、肾、消化道(包括舌)、皮肤和神经;继发性淀粉样变性常继发于慢性化脓性感染、结核、恶性肿瘤等疾病，主要累及肾、肝和脾等器官。肾受累时体积增大，常呈肾病综合症。肾淀粉样变性常需肾活检确诊。

　　六、骨髓瘤性肾病：好发于中老年，男性多见，患者可有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，如骨痛、血清单株免疫球蛋白增高、蛋白电泳有M蛋白及尿本周蛋白阳性，骨髓象显示浆细胞异常增生。累及肾小球时可出现肾病综合症。

　　治疗

　　治疗目的

　　去除病因与诱因;消除水肿、降低血压;使蛋白尿减少乃至消失;提高血浆白蛋白、降低高脂血症; 保护肾功能、避免复发。

　　治疗原则

　　免疫遏制剂治疗为主，一般治疗，对症治疗，中药治疗为辅。

　　一般治疗

　　有症状的患者应卧床休息;提倡正常量优质蛋白饮食(1g/kg/d)，高热量(30～50 Kcal/Kg.d)，水肿明显者应予低盐饮食;少食动物油和含胆固醇高的食物，如蛋黄。

　　对症治疗

　　利尿消肿：以噻嗪类加保钾利尿剂并用效果好;效果不佳时，改用渗透性利尿剂(如低分子右旋糖酐)，白蛋白，并用襻利尿剂(如速尿)。人体白蛋白的使用指征：①利尿不理想;②利尿后有血容量不足的表现;③短期内肾功能进行性下降。

　　利尿不宜太猛，易致血容量不足，形成血栓和电解质失衡。

　　关键治疗—遏制免疫与炎症反应

　　1、糖皮质激素：遏制炎症反应、免疫反应、醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用发挥利尿、消除尿蛋白的疗效。使用原则：始量足(1mg/kg, 8～12周);减量慢 (10%，2～3周)，维持长(10mg/d半年至一年)。方法：早晨一次顿服;副作用：感染、糖尿病、骨质疏松，消化道溃疡，皮质功能亢进综合征(满月脸、水牛背)，皮肤疾病(痤疮、紫纹、多毛)和神经精神异常(神志改变、情绪波动、行为异常、失眠)。

　　2、细胞毒药物：适应症：激素治疗无效;患者对激素依赖;反复发作或重症患者。

　　①环磷酰胺：用量(2mg/kg/d, 总量6～8g);副作用：肝损害、出血性膀胱炎、骨髓遏制、脱发、胃肠反应、性腺遏制等。

　　②环孢菌素A：遏制T辅助细胞和细胞毒T细胞。用量(3～5mg/kg/d)，维持其血浓度谷值为100～200ng/ml。服药2-3个月后缓慢减量，共服半年左右。副作用：肝、肾毒性，并可致高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增生等。

　　③他克莫司：他克莫司属23元环大环酯，与淋巴细胞内FK506结合蛋白(FKBP)结合，遏制Ca2 依赖性丝酸/苏氨酸磷酸酶一神经钙蛋白的活性，阻断了T淋巴细胞特异性转录因子(NF-ATc)的活化及白介素类(ILs)细胞因子的合成。他克莫司可遏制T、B淋巴细胞的增殖反应。剂量：0.08～0.1mg/(kg·d)，维持血清浓度在5～10ng/ml。副作用：肌肉震颤，血糖增高，一过性血肌酐增高，肝功能损害。

　　④吗替麦考酚酯片(霉酚酸酯)：在体内代谢为霉酚酸，后者为次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶遏制剂，遏制鸟嘌呤单核苷酸的经典合成途径，故而选择性遏制T、B淋巴细胞增殖及抗体形成。常用量为1.5～2.0g/d，分1～2次口服，共用3～6月，减量维持半年。副作用：不良反应相对小。但剂量大时，副反应会增加，如轻微胃肠道反应，主要有恶心、呕吐、腹泻、便秘及消化不良;.骨髓遏制，包括贫血、白细胞减少及血小板减少;感染，可引起机会性感染，最常见的是巨细胞病毒感染，其次为HSV感染、带状疱疹及念珠菌感染。

　　中药治疗

　　可减少激素和细胞毒药物的副作用;可选用中药免疫遏制药物：雷公藤多甙，山海棠片，正清风痛宁等;增加肝脏白蛋白合成：黄芪。